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生年月日 西暦 年 月 日
性別 男 　女
活動について 特に関心のある活動があれば、チェックをつけて下さい。
A：事務局での単純作業 （郵便物発送・パソコン操作など）
B：イベント企画・営業
C：情報提供（企業・団体・医療関係・学校・メディアに会を紹介）
D：ファミリーハウスを利用する家族の手助け（車での送迎・部屋の掃除・駅での出迎え・見送り等）
E：子供と遊んだり、音楽を聞かせたりするイベントの手助け
F：ソーシャルワーカーやカウンセリング（将来そういう仕事をしてみたい場合も含む）
G：会報の作成
H：ホームページの作成・更新
I ：その他（
ご質問事項： a

要望があれば車の提供が出来ますか?

はい
いいえ

車種
人乗り
b コンピューターが使えますか？

はい
いいえ

c 子供に関わるボランティアの経験がありますか？

はい
いいえ

内容
d 外国語会話で出来ますか？

はい
いいえ

語
活動時間 ： 　●活動できる曜日（該当するところにチェックを入れてください）
曜日： 平日 週のうち１日程度 ２〜３日程度 ４〜６日程度
土曜
日曜
　●活動できる時間（半角数字でご記入ください）
時間： （午前時から時ぐらいまで）
（午後時から時ぐらいまで）
自己PR： 　●趣味・特技・資格・医療の経験等、いろんなことが役立つので自己ＰＲをお願いいたします
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